Leucomalácia periventricular

As imagens abaixo são de uma criança pré-matura com suspeita de injúria hipóxico-isquêmica.

Nota-se hiperecogenicidade heterogênea e com limites mal-definidos ao redor dos ventrículos laterais. Para ultrassonografistas inexperientes esse achado pode ser confundido com a hiperecogenicidade da substância branca comum nos pré-maturos (devido à não mielinização do local), porém está não é tão ecogênica e irregular.

Pelo fato da leucomalácia periventricular representar o insulto hipóxico-isquêmico mais prevalente nesta faixa etária, eu sugiro sempre repetir o exame a cada 10 dias durante 30 dias nas crianças com qualquer suspeita desta doença. Durante esse período de seguimento, a zona hiperecogênica será substituída progressivamente por múltiplos pequenos cistos e os ventrículos aumentarão suas dimensões e apresentarão bordas irregulares, além de que paralelamente a criança evoluirá com quadro clínico de quadriparesia.

ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO

Lactente de 45 dias internado por vômitos não biliosos há 20 dias, distensão abdominal e desnutrição.

O quadro clínico é típico de EHP, quando a sintomatologia começa após os 10 dias de vida, quando a hipertrofia que acomete a musculatura do piloro começa a reduzir o lúmen desta porção.
O diagnóstico é realizado através da ultrassonografia, porém nos estágios precoces pode não haver alteração, sempre devendo-se acompanhar os pacientes com suspeita forte e USG normal durante o período neonatal.

raio-x de abdome demonstrando o "sinal da bolha única" que representa o estômago bastante dilatado.

Nota-se também gás no cólon e reto indicando que a oclusão não é total.

 Piloro com dimensões aumentadas, tanto no comprimento quanto na largura em virtude da hipertrofia muscular (medida 2 na foto inferior).

Atrofia renal associada a rim vicariante contra-lateral

É muito comum em pacientes portadores de rim displásico a hipertrofia compensatória do rim contra-lateral.
No caso abaixo, nota-se um rim direito bastante reduzido de volume, ecogênico e de difícil avaliação ultrassonográfica. Em usa topografia nota-se um cisto possivelmente representando a pelve.

O rim esquerdo apresenta alargamento da espessura cortical difuso e regular, porém não há um aumento extraordinário do comprimento renal. É comum a presença de pieloectasia e caliectasia discretas sem fator obstrutivo associado.

Cisto de cordão espermático

Caso de um lactente que a mãe notou nódulo em região inguinal direita.

A imagem obliqua do USG demonstra uma formação cística simples contígua com o cordão espermático.

DESIDRATAÇÃO EM NEONATO - ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO DO RIM

A imagem abaixo é do rim direito de um paciente com atresia jejunal, nascido há 17 dias do exame.

Nota-se hiperecogenicidade acometendo a metade apical das pirâmides  e que se reduz gradualmente até desaparecer na porção basal destas.

Este é um achado comum em recém nascidos desidratados e é bastante confundido com nefrocalcinose, porém nesta a hiperecogenicidade das pirâmide  é centrípeta, ou seja, acomete as bordas das pirâmides e quando mais grave ocupa quase que homogeneamente toda a pirâmide.

Portanto quando visto um paciente com uma imagem semelhante a demonstrada acima, deve-se ter em mente que a causa da nefropatia é pré-renal e será resolvida com hidratação.

Esse aspecto ultrassonográfico também pode ser visto em neonatos sadios e desaparece progressivamente em até 14 dias.

HIDRANENCEFALIA - ACHADOS TOMOGRÁFICOS

Imagem axial demnostrando ausência de parênquima cerebral. A foice sagital está presente.

A teoria atualmente aceita para está condição é de um insulto isquêmico ao nível carotídeo bilateral, porém a circulação posterior (advindas das artérias vertebrais) é relativamente poupada.

 Imagem axial demonstrando restos de parênquima frontal e temporal, além de dilatação do quarto ventrículo.

Reconstrução sagital na linha média demonstrando tronco cerebral e cerebelo rudimentares, indicando também acometimento circulação posterior mais alta.
Destaque para o alargamento do aqueduto cerebral, ligando o quarto ventrículo diretamente ao território supratentorial (obs.: não confundir com variante de Dandy-Walker, na qual a comunicação alargada é entre o quarto ventrículo e a cisterna magna).

 Reconstrução coronal demonstrando diencéfalo rudimentar.

*o diencéfalo pode ser bem formado a depender do grau de injúria isquêmica intra-útero.

DEFEITO DE ROTAÇÃO INTESTINAL

Paciente portador de gastrosquise realizou trânsito intestinal no pós operatório tardio.

*para melhor aproveitamento deste caso, sugiro ver a publicação anterior.

Imgem em AP demonstrando perda da curvatura fisiológica do duodeno, sendo qu o mesmo encontra-se à direita da coluna.

 Imagem em perfil demonstrando a trajetória lateralizada do duodeno, diferente do seu curso natural que é posterior (em direção ao espaço retroperitoneal).

Imagem tardia demonstrando as alças delgadas predominantemente à direita e o ceco em posição anômala (seta).

PRESS (POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME

A encefalopatia posterior reversivel é uma manifestação do neurológica da crise hipertensiva.

Caracteriza-se por convulsão, cefaléia intensa e/ou turvação visual.

Radiologicamente, apresenta-se tanto na TC quanto na RM através de edema vasogênico focal acometendo a zona de fronteira vascular posterior bilateralmente, conforme demonstrado e assinalado nas figuras acima.

*a figura 01 e 04 não apresentam alterações.

EREED - POSIÇÃO NORMAL DO DUODENO

Abaixo são mostradas algumas dicas de como checar a posição do duodeno durante um EREED.

As imagens tem representação didática das partes do estômago (verde) e duodeno (vermelho) - para melhor aprendizado, sugiro correlação com atlas de anatomia humana.

1 - Aquisição em AP através de escopia (3-4 imagens por segundo) para checar o enchimento e esvaziamento gástrico.

*presença de catéter de DVP (seta roxa).

2 - O estômago não deve ser hiperdistendido, pois se isso ocorrer a terceira e quarta porções do duodendo sofrerão superposição do corpo gástrico preenchido por contraste.

3 - A segunda porção do duodeno (descendente) deve situar-se à direita da linha média (coluna lombar) e a quarta porção (ascendente) à direita. A primeira e a terceira porções correspondem aos locais onde o trajeto do duodeno é transverso, sendo superior e inferior respectivamente.

4 - Nem sempre a opacificação total de todas as porções ocorre simultaneamente, sendo mais importante a avaliação dinâmica da passagem do contraste por cada região.

5 - Imagem em perfil demonstrando o trajeto posterior do piloro e primeira porção do duodeno em direção à sua posição retroperitoneal.
6 - Essa imagem deve ser realizada antes do enchimento da quarta porção do duodeno, antes que a opacificação desta região promova obscurecimento do duodeno proximal.


CHECKLIST
Utilizar o contraste necessário para apenas preencher (e não distender) o estômago.
Avaliar antro, piloro, primeira, segunda porções do duodeno em AP.
Colocar o paciente em perfil para novamente avaliar as estruturas descritas acima.
Posicionar o paciente em AP e avaliar a terceira e quarta porções do duodeno, bem como enchimento das alças jejunais proximais.

obs.:
Esse é um protocolo básico e as posições podem variar muito a depender do motivo da investigação e do paciente.
Devido ao uso de radiação ionizante o exame deve ser o mais dirigido possível, tendo a história clínica grande importância.
O estudo do esôfago não foi inserido nesta publicação.

MEGACÓLON AGANGLIÔNICO

Uma das anomalias do trato gastro-intestinal mais frequentes e na qual a radiologia (enema baritado) é essencial.

O diagnóstico nem sempre é facil, tanto pela apresentação clínica que pode ir desde não eliminação de mecônico à diarréia (colite), quanto pela dificuldade em definir achados radiológicos característicos, sendo mais complicado nos primeiros dias de vida.

 Imagem em perfil demonstrando três achados compatíveis com a suspeita diagnóstica:

1 - Índice reto/sigmóide - em um paciente normal o reto tem o diâmetro maior ou igual ao do cólon sigmóide, visto que sua função é de armazenamento das fezes. Quando o megacólon é de segmento curto, ou seja apenas o reto é acometido, essa relação se inverte em virtude do espasmo pelo qual o reto é acometido e esse passa apresentar um diâmetro menor que o do sigmóide.

Como fazer: dividir o maior diâmetro do reto (linha verde) pelo diâmetro do sigmóide (linha vermelha). É positivo se essa relação for menor ou igual a 1.

2 - Zona (cone) de transição - representa a fronteira da porção espástica e doente a jusante com o cólon saudável à montante. Não é um sinal restrito ao megacólon de segmento curto e por isso e porções mais altas que o reto. Sua grande funcionalidade é guiar o cirurgião no planejamento cirúrgico, orientando o local mais apropriado para biópsia e ressecção.

3 - Linha tranversa reta (viso logo acima da linha amarela desenhada no reto) - sinal descrito por Swischuk e possivelmente representando uma área de espasmo fixo no segmento afetado.

Imagem em AP do mesmo paciente complementando os achados do perfil.

MEGAURETER PRIMÁRIO BILATERAL COM DUPLICIDADE RENAL

Menor de 04 anos encaminhado para a ultrassonografia com relato de hidronefrose bilateral e em acompanhamento com a nefrologia.

Imagem axial do hipogastro demonstrando dilatação exuberante de ambos os ureteres próximo à sua inserção. Não há alterações em bexiga.

 Imagens longitudinais demonstrando dilatação e tortuosidade em todo o trajeto de ambos os ureteres.

Imagem longitudinal do rim esquerdo demonstrando hidroureteronefrose associada a afilamento total da camada cortical do polo superior.

Os dois terços inferiores do rim não apresentam alterações (setas).

Aspecto semelhante do rim esquerdo em relação ao contra-lateral.
A imagem inferior demonstra os achados com um transdutor linear de alta frequência.

AVULSÃO DO EPICÔNDILO MEDIAL UMERAL

Criança, 04 anos, vítima de queda enquanto brincava, adimitida com dor edema em cotovelo direito.

Radiografias em AP e perfil demonstram aumento de partes moles na região medial do cotovelo. 

Não há sinais de fratura.

Corte tomográfico demonstra fragmento ósseo adjacente ao epicôndilo medial (seta).

Notar espessamento dos feixes musculares flexores e borramento do tecido subcutâneo.

Como se trata de uma fratura extra-capsular não há derrame articular, nem sinal sinal do coxim gorduroso deslocado (radiografia) - vide publicação anterior.

Reconstrução MIP e com densidade invertida demonstrando núcleo de crescimento do epicôndilo medial deslocado distalmente de sua posição original, em acordo com o mecanismo de trauma que é de movimento em valgo extremo.

FRATURA SUPRACONDILAR DO COTOVELO

As radiografias abaixo demonstram sinais radiológicos de fraturas do terço distal do úmero.

SINAL DO COXIM GORDUROSO.

O cotovelo possui três fossas onde encaixam a cabeça do rádio e o processo coronóide ulnar anteriormente e o olécrano posteriormente. Essas fossas estão preenchidas por gordura que serve para amortecer o contato destas apófise ósseas.

Quando há injúria intra-capsular, o sangue liberado no interior desta articulação desloca superiormente esses coxins adiposos exibindo-os nas imagens em perfil acima de sua posição habitual (setas).

LINHA UMERAL ANTERIOR (seta azul)
A linha traçada seguindo a margem anterior do úmero deve cruzar o terço médio do capítulo umeral, caso contrário indica lesão por hiperextensão.

LINHA RÁDIO-CAPITULAR (seta vermelha)
A linha traçada seguindo o eixo da diáfise radial também deve deve atravessar o capítulo que é sua apófise articular no úmero.

REAÇÃO PERIOSTEAL (seta verde)
Tênue reação periosteal lamelar simples no úmero distal é um sinal encontrado em casos mais tardios e negligenciados de fratura.

NEFROPATIA PARENQUIMATOSA AGUDA

Sexo feminino, 09 anos em tratamento antibiótico para combater abscesso/celulite em joelho.

No final da primeira semana de internamento evoluiu com hipertensão arterial, edema generalizado e hematúria microscópica (exame de urina).

Imagem realizada com transdutor convexo de baixa frequência demonstra aumento da ecogenicidade parequimatosa do rim direito em relação ao fígado.

Nota-se também pequena quantidade de líquido livre entre o rim e o fígado (seta).

 

Corte sagital do hipocôndrio direito com transdutor de frequência maior o que permite maior riqueza de detalhes demonstra além do aumento da ecogenicidade parenquimatosa a perda da relação córtico-medular.

Após modificação dos antibióticos utilizados (cefalosporinas) houve regressão do quadro clínico-laboratorial-ultrassonográfico.

REFLUXO VÉSICO-URETERAL GRAU V

Paciente masculino, 11 anos, encaminhado da nefrologia onde havia sido admitido há pouco tempo por insuficiência renal dialítica. Nunca havia feito acompanhamento prévio.

Na radiografia realizada durante a miccão observa-se:

Uretra posterior anatômica (seta vermelha).

Bexiga com paredes regulares.

Inserção ureteral horizontalizada (seta amarela), possivelmente demonstrando a causa do refluxo.

Ureter dilatado e tortuoso.

Exuberante dilatação da pelve renal.

Desaparecimento das impressões papilares e embotamento dos ângulos forniceais (seta verde).

*Nota-se também catéter de diálise peritoneal cruzando o abdome.

O usg demonstrou:

Hidroureteronefrose à direita, porém com alguma preservação da camada cortical.

Não foi visibilizado o rim esquerdo (provável rim multicístico displásico involuído).

Ascite com septos finos (paciente em diálise peritoneal)

URETEROCELE

Criança portadora de hidronefrose de longa data e assintomática.
USG da bexiga demonstra formação cística em região lateral esquerda da parede posterior compatível com ureterocele.
A avaliação da bexiga deve ser bastante minuciosa em pediatria, pois em casos como esse a ureterocele pode colabar quando a bexiga estiver completamente vazia ou "everter" quando há hiperdistensão vesical.
É importante também o uso de transdutores de alta frequência para melhor detalhamento do órgão.

ECTOPIA RENAL CRUZADA COM FUSÃO

Criança encaminhada do ambulatório por não visibilização do rim esquerdo.

As imagens abaixo são de uma urotomografia com protocolo específico desenvolvido no serviço que utiliza doses fracionadas de contraste e apenas uma fase de aquisição de imagens, com o intuito de reduzir exposição a radiação.

Corte axial, demonstrando fusão do polo inferior do rim direito com rim ectópico.
Notar vascularização arterial independente do rim ectópico.
Notar que o tempo de realce parenquimatoso e eliminação de contraste é simultâneo, sugerindo função preservada em ambas as unidades.

Reconstrução coronal demonstrando ausência do rim esquerdo e preservação arquitetural do rim direito.

Reconstrução para-sagital direita demonstrando novamente a fusão.
Notar que os sistemas pielocalicinais são independentes e possuem inserção anatômica na bexiga, ou seja, o ureter do rim ectópico cruza a linha média para se inserir à esquerda da bexiga (confirmado pelo USG - Doppler da bexiga).

DERRAME ARTICULAR EM ACETÁBULO

Criança, sexo feminino com dor em coxa há dois dias e negando febre.
Foi realizada ultrassongrafia do músculo íleo-psoas e acetábulo.

 Figura comparativa demonstrando joelho direito normal e pequena quantidade de derrame articular à esquerda. Deve haver muito cuidado para não confundir a cartilagem articular com derrame, para isto deve-se sempre realizar o exame comparativo, observar os inúmeros pontos ecogênicos inerentes às estruturas cartilaginosas, o contorno regular e extensão até o início da metáfise da cartilagem.

Observar que o derrame articular escorre anteriormente ao colo femoral, atingindo o limite inferior da cápsula articular a qual também encontra-se espessada.


Diante do quadro clínico-laboratorial a paciente teve o diagnóstico de sinovite transitória do quadril e foi tratada apenas com sintomáticos.

NOVO OSSO PERIOSTEAL

Ocasionalmente são encontradas reações periosteais lamelares acometendo a diáfise e a metáfise do ossos longo de lactentes de forma bilateral e simétrica.

Este processo é fisiológico, não causa qualquer sintoma e provavelmente se deve ao processo acelerado de crescimento e remodelamento ósseo que acompanha esta fase da infância.

Anomalia ano-retal

Paciente portador de ânus imperfurado

TORCICOLO CONGÊNITO (FIBROMATOSE CERVICAL)

RN com nódulo em pescoço sem outras alterações.

Corte longitudinal demonstrando espessamento fusiforme do músculo esternocleidomastoideo direito.

 Corte transversal demonstrando aumento da ecogenicidade da porção espessada do músculo, compatível com fibrose.

Músculo contra-lateral com dimensões e ecogenicidade normais.

O torcicolo congênito ocorre devido a um espessamento fibroso do músculo esternocleidomastoideo e geralmente é percebido logo nos primeiros dias de vida da criança durante a palpação do pescoço, ou mais tardiamente, quando a criança já consegue sustentar o pescoço e apresenta alguma limitação na rotação cervical.